新瑞之声老年患者麻醉管理病例讨论专医院第三医学中心徐龙河教授担任主持；医院郭建联医师、上海交通大医院丁曦冰医师带来两个精彩病例；病例汇报之后由医院马保新教授、医院薛荣亮教授、医院刁玉刚教授组成的专家团围绕病例展开热烈讨论。小编特整理直播内容精华，惠及各位读者。
01病例汇报讲题一例老年患者行腹部巨大肿物切除术的麻醉
讲者郭建联医师
病例摘要
患者，女性，79岁，身高cm，体重68kg
主诉：腹胀3个月
现病史：3个月前无诱因出现腹胀，伴下腹部隐痛，偶有排尿困难、便秘
辅助检查
PET-CT提示：腹、盆腔巨大包块（22×46cm），双侧附件区囊腺占位；腔静脉受压，左肾前方可疑血栓影；左肾前上段占位，透明细胞癌可能（大小约4.6×4.0cm）；双侧基底节区腔梗灶，老年脑改变
心电图：窦性心律，部分T波改变
心脏彩超：1.左房轻度扩大，室间隔轻度增厚；2.轻度三尖瓣反流；3.左室收缩功能正常，射血分数（EF）数值为72%
肺功能：1.肺通气、肺弥散功能正常；2.最大通气量降低
术前诊断：1.盆腹腔巨大包块性质待查；2.左肾癌？
拟行手术：开腹探查术（备盆腔肿物切除+肾部分切除术）
术前访视
考虑到患者年龄较大，手术范围涉及盆腔和腹腔，因此麻醉科医师进行了仔细的术前访视。患者神志清楚，交流顺畅，夜间可平卧休息，无咳嗽、咳痰，听诊双肺呼吸音粗。评估患者活动量为代谢当量＞4MET。
气道评估提示：张口度正常，甲颏距离三横指，马氏分级Ⅰ级，头颈活动度正常；颈部可触及一实性肿物，颈部肿物约1.73×2.44cm，气道未见明显受压，未提示困难气道可能。
手术麻醉经过
麻醉药物 患者入室后给予右美托咪定40μg/h泵注，咽喉部表麻。七氟醚潮气量法吸入保留自主呼吸诱导，同时瑞芬太尼0.1μg/kg/min泵注，可视喉镜引导下气管插管（6.5#加强型气管导管）。麻醉维持采用丙泊酚+瑞芬太尼+顺式阿曲库铵。
神经阻滞方案选择 术者选择腹部竖切口，切口范围从剑突下至髂前上棘连线，围术期镇痛不足对于老年患者而言，将产生诸多不良反应。腹部手术常用神经阻滞方式包括腹横肌平面（TAP）阻滞、腹直肌鞘阻滞、腰方肌阻滞。该病例选择的是肋缘下前路腰方肌阻滞（每侧给予0.25%罗哌卡因30ml），相比侧路和后路，肋缘下前路阻滞达成的上腹部镇痛效果。
管理小结 08:44术者开始行右卵巢囊肿切除术，术中病理提示黏液性囊腺瘤，局部交界性改变（图），遂行全子宫+双附件+大网膜+阑尾切除术。肿瘤放液前后，患者IBP、HR尚稳定（表），术中肿瘤放液体1,ml；11:40开始进行左肾部分切除术。14:30手术结束，患者安返麻醉恢复室（PACU）。
图巨大的右卵巢肿瘤
表术中生命体征
手术共计5小时46分钟，出血量ml，尿量ml，入量共3,ml（其中晶体液1,ml，胶体1ml），小剂量去甲肾上腺素持续泵注维持血管张力。术中血气回报提示PO.6mmHg，PCO.8mmHg，BE-1.7mmol/L，Lac0.83mmol/L，Hb88g/L。术后镇痛管理 静脉患者自控镇痛（PCIA）配方为1mg/kg纳布啡+1μg/kg舒芬太尼+托烷10mg+生理盐水至ml，背景剂量设置为2ml，冲击量为1ml，锁定时间15分钟；同时静脉应用+口服衔接非甾类抗炎药（NSAIDs）。术后随访
术后5分钟患者清醒，拔除气管导管。出恢复室时数字疼痛评分（NRS）为1分，复苏后送重症监护病房（ICU）进一步治疗。术后第1天患者转回普通病房，流质饮食；术后第2天下床活动；术后第3天拔除引流管，此时NRS评分为2分；术后第5天NRS评分为2分，术后第8天出院。术后病理提示右附件交界性囊腺瘤，左肾嫌色性细胞癌。
02现场讨论Q1徐龙河教授：这是一例高龄患者行盆腹腔巨大占位手术治疗的围术期管理介绍，非常精彩，给青年麻醉科医师带来很多启示，马保新教授需要再补充介绍病例资料吗？马保新教授：中国已步入老龄化社会，越来越多的老年患者入院接受择期手术，保证患者的安全和提升舒适度，以及加速术后康复进程是围术期管理的主要目标。老年患者的围术期管理举措包括术前多学科讨论、完善的评估、充分的准备、麻醉药物和方式的合理选择等内容，这些内容都需要依据不同患者制定个体化方案。Q2徐龙河教授：此类患者的液体治疗有哪些注意事项？薛荣亮教授：该患者术前合并疾病较少，手术涉及盆腔和腹腔，历时近6小时，患者术后即刻清醒拔管，确实是一个非常精彩的病例。第一，如果肿瘤压迫解除后，患者存在下肢深静脉血栓，那么麻醉管理将面临巨大的挑战，万幸该患者一切正常；第二，个人推荐GDFT应用于此类患者，而且SVV、PVV受影响较小，有参考价值。刁玉刚教授：该患者是否存在困难气道存疑，病例中提及的麻醉诱导方式非常安全，但舒适度有欠缺，可以探讨更优的方案。该患者术前未见肿瘤压迫下肢血供的状况，提倡加强监测，提供更多循环指标，为精准麻醉用药、液体治疗和血管活性药合理使用提供依据。另硬膜外麻醉和镇痛对于如此创伤大的手术也是可以考虑作为多模式麻醉和镇痛的方案之一。该病例最大的亮点是年轻麻醉科医师充分的术前评估和准备，为该患者术后的快速康复奠定了良好的基础。03病例汇报讲题一例经皮肾镜取石术心脏骤停
讲者丁曦冰医师
病例摘要
患者，女性，62岁，身高65cm，体重73kg，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ级
主诉：双肾结石，右侧经皮肾镜术后10余天
现病史：入院前十余天，无明显诱因出现腰、腹部疼痛，固定，为持续性胀痛、绞痛，阵发性加剧，可放射至下腹，无畏寒、发热，伴尿频、尿急、尿痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，无明显心慌、心累，无咳嗽、咳痰，无腹泻、里急后重等症状。于我院行右侧经皮肾镜钬激光碎石术，病情好转出院，患者现返院进一步处理左肾残余结石，故来我院诊治，大病来，一般情况可，精神、饮食可，二便如常。
既往史：高血压，口服降压药血压控制可。
胸部X线：双肺纹理增多；胸部平面处见多根管状密度增高影，请结合临床心脏超声：1.各房室大小、形态未见明显异常；2.房室间隔连续、完整；3.室间隔增厚，左室后壁厚度及运动未见明显异常，静息状态下室壁节段性运动未见异常；各瓣膜形态及结构未见异常；4.主动脉、主肺动脉内径未见异常；未见心包积液；检查结论：室间隔增厚；二尖瓣少量反流；三尖瓣少量反流；左室舒张功能降低
CT：双肾结石支架置入术后：双肾及输尿管见线状高密度影汇入膀胱。右肾见引流管置入，右肾内、右输尿管见点状致密度影，左肾内见柱形不规则高密度影，大小约为4.5cm。双肾盂扩张。余肝胆胰、脾及下腹部膀胱、肠道及盆腔、子宫未见异常。右侧胸腔少量液体密度影；检查结论：1.双肾结石，右输尿管结石，双侧输尿管支架置入术后，右肾引流术后。2.右侧胸腔少量积液
心电图：窦性心律，T波改变
实验室检查：血红蛋白（Hb）g/L，血小板（PLT）×/L，白细胞（WBC）8.24×/L；纤维蛋白原降解产物15.2μg/ml↑，D-二聚体（D-Dimmer）7.92μg/ml↑
术前诊断：右肾穿刺造瘘术后、双肾结石
拟行手术：经皮肾镜左肾结石钬激光碎石术+支架管置入术
手术麻醉经过
09:00 患者入手术室，清醒状态下HR78次/分，无创血压（NBP）/65mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）98%。
09:15 开通外周静脉后，麻醉诱导：甲强龙40mg、咪达唑仑2mg、丙泊酚mg、舒芬太尼20μg，地佐辛3mg、罗库溴铵50mg，经口气管插管，连接呼吸机。经截石位检查输尿管通畅后，即刻摆放俯卧位，更换体位后BP降至85/57mmHg，抗生素ml此时基本输完。麻醉处理：给予麻黄素6mg，BP稍许上升，再次给予麻黄素6mg，快速滴入琥珀酰明胶。BP回升至96/59mmHg。手术继续进行。麻醉维持：手术期间以1%的七氟醚、丙泊酚mg/h和瑞芬太尼0.5mg/h持续泵注维持麻醉深度。
11:30 手术结束，手术时长约2小时，冲洗液8袋×1ml，患者突然出现BP下降70/50mmHg，HR97次/分，PETCOmmHg，SpO%。间断静脉给予苯肾上腺素，勉强维持BP95/60mmHg，HR63次/分，PETCOmmHg，SpO%。
11:40 患者突发室颤。麻醉处理：立即翻身，实施心肺脑复苏。肾上腺素1mg静脉注射，行心脏胸外按压。电除颤，除颤J一次成功，恢复窦性心律。HR次/分，BP/71mmHg，SpO%。动脉穿刺置管，急查动脉血气后给予5%碳酸氢钠溶液静脉滴注，氯化钙注射液静脉注射，10%氯化钾1g静脉滴注，冰帽头部降温。
12:10 小剂量持续泵注去甲肾上腺素0.1μg/（kg·min），患者BP/76mmHg，HR99次/分。SpO%。与外科商量后带管入重症监护病房（ICU）。
术后转归
入ICU后查体：体温（T）36.1℃，脉搏（P）74次/分，呼吸频率（RR）13次/分，BP/64mmHg，SpO%。急性危重病容，眼睑、甲床稍苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界未明显扣出，HR74次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未扪及，无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢不肿，病理征阴性。术后8小时患者自主呼吸好，能睁眼，未拔管，双瞳等大等圆，光反射比较敏感。术后泵注肾上腺素，呼吸循环稳定。
04现场讨论Q1徐龙河教授：该患者在经皮肾镜取石术中突发心跳骤停，救治过程惊心动魄，经过处理患者转危为安。对于心跳骤停的病因，大家有什么不同的看法？马保新教授：经皮肾镜取石术是泌尿外科较为常见的术种，患者处于俯卧位、术野需要持续冲水，因此患者术中的循环波动较大。依据丁曦冰医师汇报，该患者心跳骤停可以排除水中毒诊断，脓毒血症、脓毒性休克引起可能性较大。如果患者肾脏结石体积较大，我院推荐分期手术，避免长时间手术对患者造成影响。该患者右侧经皮肾镜取石术较为顺利，主管麻醉科医师可能“轻视”了这次手术，这也是突发心跳骤停的原因。Q2徐龙河教授：救治患者过程中有没有及时行动脉血气分析？患者心跳恢复后有没有及时进行超声心动图检测？如何快速排出心源性原因引发心跳骤停的诊断？丁曦冰：患者恢复平卧位后动脉穿刺，才进行了第一次血气分析。确实有进行超声心动图检测排出心源性原因，而且救治时没有考虑脓毒血症、脓毒性休克，而是在事后科室病例讨论时才明确诊断的。薛荣亮教授：该患者术前一般情况可，首先，术前准备没有行下肢血管超声检测，略有欠缺；其次，患者输注抗生素后第一次发生血压下降，需要考虑过敏因素，应及时处理；再次，过敏、肺栓塞、循环因素引起心跳骤停基本可以排除，但是脓毒血症、脓毒性休克引发心跳骤停的证据也不足。最后提醒每一位青年麻醉科医师，不要轻视任何一例病例，术前“没有问题”的患者术中发生严重问题，才是最可怕的。刁玉刚教授：听完病例汇报，心源性因素引发心跳骤停的诊断仍然不能排除，因为该患者在术中不止一次发生血压下降，术前高血压并有ST改变，术中长时间血压偏低，灌注压不足、心脏氧供需失衡叠加术中补液过多，都可能是心跳骤停高危因素。另外在手术室危机事件处理中，及时的观察呼吸压力变化、及时听诊、血气分析可以排除很多因素，年轻麻醉医生不仅要学习新技术比如TEE、TTE，更需要加强三基训练和逻辑思维训练。这个病例给了我们警示，泌尿外科手术中加重造成脓毒血症、脓毒性休克不在少数，尿源性脓毒症需要引起麻醉科医师高度重视。转载需经授权并请注明出处！
《麻醉·眼界》杂志
