借全程管理建优质胸部肿瘤学科
医院的王牌专业，胸外科在创始人陈利华和现任学科带头人韩泳涛、李强等几代人的共同努力下，连续5年荣登“医院及专科声誉排行榜·西南地区胸外科声誉排行榜”前3名，也是“医院科技量值排行榜”胸外科排行四川省第2名。该团队为提升胸部肿瘤综合治疗水平，着力发展患者全程管理，不仅让患者获益最大化，也让团队的整体实力得到了快速提升。医院胸外科冷雪峰韩泳涛肺癌、食管癌、纵隔肿瘤等胸部肿瘤给患者和社会造成了较严重的癌症负担。这些恶性肿瘤从诊断到治疗，以及后期的康复、随访，需要经过漫长的甚至伴随患者终生的过程。在这个过程中，患者及家属要应对各种健康、诊疗相关问题。为进一步帮助患者，医院胸外科在胸部肿瘤多学科治疗模式的基础上，近年来大力推进患者全程管理，进一步提升了临床疗效，并赢得了良好口碑。患者全程管理的核心是落脚在患者身上，协调相关领域的医生、护理和专职人员，整体设计并制订链条式的解决方案。纳入全程管理的患者，借助定期随访，在诊治、康复等每一个环节出现问题时，都能够快速得到医护人员的帮助。研究显示，全程管理能够使恶性肿瘤患者长期生存率明显提高，并提高他们的生活质量。对肿瘤患者进行全程管理的理念，近年来在国内外都得到了良好实践。以欧美和日本为例，他们较早开展了患者全程管理，设立了包含医生、护士、专职人员、社工和患者家庭的专病患者管理团队，针对患者诊疗的多个关键节点进行管理，由此为患者提供更好诊疗服务。患者管理从“院内”延伸到“院外”10年前，在中国癌症基金会的领导下，我们团队开展了对四川省农村地区人群的肺癌早筛项目，围绕“早筛、早诊、早治”开展科研工作，如利用患者的呼出气来进行肺癌早筛等。近些年，随着低剂量CT的普及，更多患者能够在早期发现肺癌。对这些早期肺癌患者的管理主要集中在围手术期。对于中晚期的恶性肿瘤患者，全程管理要贯穿到患者的长期治疗中，因而更具有挑战性。经过逐渐摸索，我们团队以问题为导向，不断完善全程管理的理念、临床实践和研究。在全程管理体系建设过程中，主要的困难之一是人力资源的负担。医院每年肺癌、食管癌、纵隔肿瘤门诊量4万余人次，团队年收治患者8千余人次，手术量超台。患者数量大，要为每一个患者做好全程管理并非易事。从最初的咨询、检查、诊断，到治疗方案的制订、手术方案的设计，以及术后康复、居家管理等，整个管理要一环扣一环紧密衔接。目前，我们建立的管理体系，由医生、护士、博士研究生、硕士研究生等科研人员、科研秘书、临床助理等组成，大家分工完成患者管理。经过一系列改进，我们解决了患者“住院被动治疗、出院没人管”的问题，逐步建立了基于患者报告结果的症状“监测-预警-反馈”管理模式，实现了医疗模式从“以疾病为中心”向“以患者为中心”转变，管理从“院内”向“院内外”全程管理转变。该技术初期已推广至省内外6家医院。同时，我们也将相关经验和研究结果进行整理，发表在国际知名期刊上。现在，我们借助四川省肿瘤诊疗质量提升联盟，进一步推广相关技术和成果，扩大获益患者群体。康复管理实现患者居家监测护理四川省食管癌发病率和死亡率均高于全国平均水平，20世纪90年代，医院胸外科创立了四川省抗癌协会食管癌专业委员会。经过几代人的奋斗，食管癌的治疗水平实现了大幅提升，患者5年生存率已达到了全国领先水平。团队积极参与全国多中心、前瞻性临床试验，并参与了多部食管癌指南的编写。通过技术发展，多种全球先进治疗手段逐渐成为科室的常规治疗。近10年来，结合国家“十二五”“十三五”重点研发计划项目四川子课题，科技部重点研发项目子课题等，团队一直在追求患者疗效和手术质控的路上不断探索，其中也包括为食管癌患者提供高质量全程管理服务。和大多数胸部肿瘤相比，中晚期食管癌患者的症状负担更重。患者要面临的不仅有肿瘤导致的吞咽困难，放化疗、免疫治疗的毒副反应，还有手术治疗带来的创伤。虽然现阶段微创手术率已经超过90%，但由于食管癌手术涉及颈部、胸部和腹部三个区域，通常创伤较大，患者在术后可能出现伤口疼痛、消化功能障碍等各种不适。这些患者经过主要治疗回家后，对各种不适症状的处理有时比较棘手，这也是团队做全程管理要重点突破的方向。为此，我们建立了以专科护士为主的团队，专心做患者术后的症状、心理康复管理，并在患者出现症状预警时，协助患者立刻返院处理。为减轻随访人员的工作压力，规范随访流程，我们开发了以人工智能和软件为基础的症状管理系统。全程管理提升团队凝聚力竞争力对肿瘤患者的全程管理让医院内部扩展到患者家中，从围手术期扩展到患者全病程。由此，大家对疾病有了更深刻的认识，对患者的需求有了更深刻的了解，也找到了更多新的研究发展方向。通常，我们的临床管理实践团队会找到问题，科研团队跟进研究和解决问题，最后回到临床进行验证，这样形成良性循环，不断提高团队的诊治能力和管理能力。在全程管理的协作过程中，在团队内部，成员之间不断磨合，建立了更好的协作机制。在团队外部，成员和患者以及家属建立了更紧密的联系，缓解了患者和家属的焦虑情绪，医患关系更紧密，患者治疗依从性明显提升。今后，围绕团队开展的众多特色技术，如腔镜下肺癌、食管癌、纵隔肿瘤的微创外科手术，达芬奇机器人微创手术，多学科多模式胸部肿瘤诊疗，以及一系列复杂高难度胸部肿瘤手术，团队将借助全程管理体系，长期跟踪观察患者疗效，并通过随访观察患者是否真正从新技术中受益。同时，围绕全程管理体系建设本身，团队计划借鉴和结合全球各大著名医学/癌症中心的经验，不断完善并形成适合团队自身、适合医院以及四川省胸部肿瘤患者的全程管理模式。延伸阅读全程管理大连医院精细全程管理助患者绝处逢生王女士年不幸确诊了晚期卵巢癌，随后接受了新辅助化疗和手术治疗。术后2年，王女士病情复发，再次接受了肿瘤细胞减灭术和术后系统化疗、靶向维持治疗。然而，年，疾病再次进展，接受了多线的化疗和靶向治疗后，王女士身心俱疲。年底，因并发肠梗阻，患者和家属决定放弃抗肿瘤治疗，只求缓解症状。幸运的是，大连医院妇科及泌尿生殖肿瘤科当时正在参与一项多中心临床研究项目，王女士的各项指征都符合项目标准。科室医护人员反复研究了历年国外数据，认为王女士很可能会从临床研究的治疗中获益，同时也会减轻其经济负担。反复沟通后，家属便抱着再搏一次的想法参加了研究。治疗2周左右，患者肠梗阻症状明显好转，恢复正常饮食。治疗2个月复查CT显示腹腔内多发转移病灶明显缩小，患者再次回归了家庭。目前，患者病情已经持续平稳近一年时间。王女士说：“别人说我是个奇迹，但我知道规律的随访、每一次的多学科会诊和新药临床研究才是我获得长期生存的法宝。”大连医院妇科及泌尿生殖肿瘤科是大连市唯一一个集妇科肿瘤、泌尿生殖系统肿瘤、软组织肉瘤和恶性黑色素瘤治疗为一体的肿瘤亚专科。科室通过在耐药复发卵巢癌、晚期宫颈癌、尿路上皮癌、肾癌、骨与软组织肉瘤、恶性黑色素瘤等疾病的综合诊疗方面积累了大量临床经验。作为国家临床药物试验基地，科室承担了国际、国内多项临床研究，为辽宁地区患者提供了接受国内外最新诊疗手段和药物的机会。在患者的救治中，科室实施了精细的全程管理，针对术后患者给予规范的系统治疗，并对完成治疗患者开展定期复查和严密随访。针对晚期患者，团队合理运用现有的靶向、免疫等先进治疗手段施行个体化治疗，改善患者的生活质量，延长生存时间。对于复杂或疑难患者，团队常规开展院内多学科会诊，科室内妇科肿瘤、泌尿肿瘤及软组织肉瘤三支团队日趋成熟，可根据患者不同阶段病情及疑点难点，联合肿瘤外科、放疗科、介入科等科室医生进行多学科会诊。（姜晨）医院用小程序推进专医院就诊或出院回家后，可能会有以下疑惑：医院开的各类药品如何使用、在家能吃什么不能吃什么、什么时候复诊、遇到相关问题如何联系到自己的诊疗医生、怎样康复锻炼、疾病的相关健康知识从哪儿获得等。为破解这些患者经常遇到的问题，医院近期推出全方位全周期的专病管理，已取得较好效果。在患者住院或就诊期间，医护人员会指导患者及家属扫码进入专病全程管理小程序。患者进入专病全程管理小程序，完成相关信息录入后可获取医生的工作
