NCCN肝胆肿瘤临床实践指南（V.2）：肝门胆管癌篇
全医通编译：Dr.RenChongren
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肝门部胆管癌（Hilarcholangiocarcinoma，HCCA）也称Klatskin瘤，是胆道系统常见的恶性肿瘤。肝门部胆管癌因其发生部位特殊、呈浸润性生长及与肝门部血管关系密切等特点给手术切除造成极大的困难。长期以来，肝门部胆管癌被认为是无法手术根治性切除的癌肿。近20年来，随着影像学和手术技术的进步，使肝门部胆管癌的诊断和治疗取得重大进步，手术切除率逐步提高，生存率得到明显改善。但是对于是否应行扩大根治术、血管切除重建，以及放化疗等的疗效问题，依然是肝胆外科及肿瘤科医生所面临的严峻挑战。美国国立综合癌症网络(NCCN)关于肝胆肿瘤的指南综合了大量的高质量循证医学证据及专家共识。在此对年《NCCN肝胆肿瘤指南（V2版）》中的肝门胆管癌篇的要点及临床路径进行翻译解读，以供临床参考。
肝门胆管癌手术的一般原则
(1)手术的基本原则是达到阴性边缘的完全切除及区域淋巴结清扫。尽量避免通过胆道切除切除中期胆管肿瘤。(2)应当考虑使用诊断性腹腔镜检查。(3)某些情况下胆管肿瘤累及远端部分胆管，需实施肝切除合并胰胆管切除。这些是不太健全的处理方式，仅在健康状况良好(无显著并发症)的患者中实施。不推荐肝胰腺联合切除时行远端病变淋巴结清扫。(4)对可切除性的影像学评估的详细说明超出本指南范围，基本原则是切除肿瘤及其侵犯的胆道支和半侧肝脏，以提高达到切缘阴性的几率，对侧肝脏需要保留完整的动静脉灌注及胆道引流。(5)手术前规划的详细说明超出半肝的，需要评估以后胆道引流，残留肝脏体积。在残留肝脏较小的患者中，应当考虑采用残留肝脏手术前胆道引流及门静脉侧支栓塞
(6)初始探查应当排除远处转移至肝脏，腹膜及远处淋巴结转移等这类肝切除的禁忌证，进一步探查必须确定局部的可切除性。(7)从定义上来说，毗邻或已侵袭到肝脏中央区域的肝门区肿瘤需要切除受累的大部分肝脏，包括左右胆管汇合部，通常还需要尾叶切除。(8)门静脉和肝动脉的切除与重建对于完全切除是必需的，而且需要这方面的专家实施。(9)通常采用胆肠Roux-en-Y吻合术进行胆道重建。(9)实施肝门区域淋巴结清扫术。(10)如果可能实施进一步切除，推荐对近端及远端胆道切除再进行冰冻切片评估
（肝门胆管癌的诊断流程见附件）
译者一点体会：
1.本指南较上一版，注重术后残留肝脏体积，及胆道引流，强调不能为手术扩大清除淋巴结而切除胆道。本人认为本版手术范围无明显扩大，甚至是缩小联合肝脏胰腺切除的的适用范围，不进行盲目的淋巴清扫。
2.强调腔镜探查在手术中的重要性，以及手术范围的的确定
3.强调了门静脉，肝动脉切除吻合的重要性。
3.诊疗过过程中将黄疸引流列为第一位，结束了历来的术前黄疸是否引流的争议。
4.将吉西他滨/顺铂联合化疗的方案以一类证据的方式列出，结束了化疗方案的争议。
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