本文原载于《中华肝胆外科杂志》年第9期
前言肝细胞癌（简称肝癌）是世界第六大常见癌症，每年约有74万新发病例，其中一半在中国。在我国，肝癌相关死亡率仅次于肺癌，高居第2位。近年来随着外科和影像技术的进步，肝癌的预后有了一定程度的改善。然而，国内外大宗流行病学资料提示，近二三十年肝癌患者的整体生存率并无实质性提高。其主要原因是70%~80%肝癌患者就诊时已经处于进展期或晚期，合并脉管癌栓发生率高。其中胆管癌栓发生率为1.84%~13%，肝静脉及下腔静脉癌栓发生为0.7%~20%，而门静脉癌栓(portalveintumorthrombus，PVTT)最为常见，发生率可达44%~62.2%。肝癌患者一旦出现PVTT，病情发展迅速，短时间内即可发生肝内外转移、门静脉高压、黄疸、腹水，中位生存时间仅为2.7个月。PVTT是目前公认的肝癌预后不良的重要危险因素。
肝癌的血管侵犯依据程度不同可分为大血管侵犯及微血管侵犯(microvascularinvasion，MVI)，后者亦称微血管癌栓。大血管侵犯中以PVTT最为常见，是指门静脉主干及主要分支内发生的癌栓；而MVI则是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的血管腔内见到癌细胞巢团。《原发性肝癌规范化病理诊断指南（版）》已经对肝癌MVI的取材程序、诊断及分级标准做了详细说明。
目前，国际上对PVTT的诊治标准仍未达成共识。年欧美肝癌指南以巴塞罗那分期(Bacelo-naClinicLiverCancerStaging，BCLC)为标准，将肝癌合并PVTT归入进展期（BCLCC期）。对此期患者推荐分子靶向药物索拉非尼(Sorafenib)作为唯一的治疗药物和方法。对此，东南亚国家的专家尚存不同意见。亚太肝脏研究协会(APASL)将手术列为部分合并PVTT的肝癌患者的潜在根治性治疗手段。我国《原发性肝癌诊疗规范（版）》中对肝癌合并PVTT的治疗提出了可选用包括索拉非尼、手术、放疗及肝动脉化疗栓塞术(TACE)等治疗方案。东西方国家对PVTT诊治方案的不同，说明了PVTT的诊治困难以及建立PVTT诊治规范的必要性和重要性，需要依据不同程度的PVTT进行科学分层和统一多学科认识，以规范PVTT的诊治。
近年来，多学科联合诊疗(Multidisciplinarytreatment，MDT)医学模式已得到重视和推广。年12月医院成立了第二军医大学肝癌门静脉癌栓诊治中心，为PVTT患者提供了特殊的诊治通道。医院在总结该诊治中心经验的基础上，参考国内外PVTT诊疗的临床和基础研究文献，邀请全院各科专家，依据循证医学证据分级的GRADE系统提出了PVTT患者的诊断治疗的《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治一医院专家共识》，以期为PVTT患者的诊断治疗提供参考。共识中的推荐意见共分5个级别和3个证据等级，详见表1、2。
PVTT的发生及其机制
PVTT可发生在肝癌发生发展的各个阶段，不仅在中晚期中发生率高，早期肝癌亦可能合并PVTT。文献显示其在肝癌手术患者中的发生率约为5.4%~26%，在非手术患者中的发生率为11.3%~38%，在尸检中的发生率为44%~62.2%。医院报道例肝癌手术病例中，PVTT发生率为6.1%，MVI发生率高达67.1%。
PVTT形成机制尚不清楚。现有资料提示PVTT形成不但与肝癌内血管结构改变、门静脉逆流、凝血机制异常等相关，还与多种基因、microRNA及蛋白质异常表达相关。中科院营养所研究报道了乙肝病毒(HBV)感染在PVTT形成中的具体作用途径：在从原位癌向PVTT肝内转移过程中，HBV的持续感染导致TGF-B信号通路活性的提高，从而抑制miR-34a的表达，进而上调miR-34a下游靶基因趋化因子CCL22的表达。CCL22的上调有利于T-reg免疫细胞的招募，从而帮助肿瘤细胞逃脱免疫细胞的攻击而有利于PVTT的形成。医院肝癌研究所有关肝癌内动静脉瘘和肝硬化肝小叶结构重建的发现为“门静脉逆流学说”提供了部分实验基础；研究表明抑制血浆抗凝血酶因子血栓调节蛋白可促进PVTT形成；P-selection可能通过介导循环肿瘤细胞早期粘附促进PVTT形成。医院利用体外原代培养的方法首先建立了两株来源于人PVTT的肝癌细胞系：CSQT-1和CSQT-2，为PVTT机制研究提供了实验工具。他们不但利用microRNA芯片筛选出了m1R-a在CSQT-2的差异表达，并证实了FOXMl-miR-a-MTSSl通路在PVTT形成中的作用。研究表明趋化因子受体CXCR4在癌栓组织的表达高于配对癌组织，且在CSQT-2上高表达，可能与PVTT定向定植于门静脉相关；粘附因子ICAM-1表达于CSQT-2细胞膜，可能通过介导肝癌细胞与门静脉内膜的粘附进而对PVTT形成起重要作用；肝癌干细胞、循环肿瘤细胞与PVTT的形成亦密切相关。
预测PVTT的血清学标志物
至今对PVTT的预测诊断尚无特异性血清标志物。在现有肝癌诊断标志物的基础上，对合并PVTT的血清标志物国内外已进行了相关研究。Liu报道AFP32.91ug/L且CA.65kU/L或AFPug/L诊断PVTT的特异度分别为97%和96%，敏感度分别为52%和76%。Kim报道血栓前体蛋白(thrombusprecursorprotein．TpP)5.4ug/L的敏感度及特异度分别为82.1%和73.7%。Zhou报道凝血酶活动指数(plasminogenactivatorinhibitor，PAI)的敏感度高达96.0%，但特异度仅38.8%难以应用于临床。Minguez报道了由35个基因（14个上调，21个下调）组成的Pannel，其诊断PVTT的准确率和阴性预测值分别为69%和77%。其他报道与PVTT发生率相关的因子，包括异常凝血酶原（PIVKA，又称DCP）、a-岩藻糖(AFU)、白细胞介素8(IL8)等，尚需进一步临床验证。目前虽然尚无单个因子可以准确预测PVTT，但是有报道多个方法组合可能增加PVTT预测的准确率。例如Shirabe提出DCPmAU/ml、肿瘤直径大于3.6cm和最大标准摄取值(SUVmax)4.2，若符合其中两条其预测MVI的敏感度和特异度高达%和90.9%，但至今临床上未得到推广应用。
PVTT的诊断及分型
PVTT是肝癌发生发展过程的表现之一，对PVTT的诊断必须结合肝癌的诊断。若肝癌诊断明确，又有PVTT的征象，则肝癌合并PVTT的诊断成立。PVTT的影像学检查方法包括B超、CT平扫及增强、MRI的TIWI/T2WI/DWI及增强、DSA等，其中增强需包括动脉期、门静脉期及延迟期，即三期扫描。CTA及MRA可全面了解肝动脉、门静脉及肝静脉，特别对PVTT的全貌显示较好。规范化的检查方法是全面了解肝癌及PVTT的技术保证，是正确诊断的基础。一般在肝癌诊断的基础上，若有下列影像学特征者，则PVTT的诊断成立：(1)B超示门静脉内充满或部分填充性占位，大多呈低回声，彩色多普勒测定示占位性病变内有血流且呈动脉性频谱；(2)CT增强时门静脉期门静脉内可见条状低密度充盈缺损影，部分患者在动脉期时可见门静脉早期显影，以及细线样的高密度影，提示有动门静脉瘘和PVTT供血动脉，延迟期肝静脉及下腔静脉如有癌栓，其内可见充盈缺损影；(3)MRI示门静脉占位性病变Tl加权像中呈腔内等或低信号，质子像及T2加权像中呈条状高信号，增强示充盈缺损，表现与CT相似；(4)DSA表现为与门静脉平行的线条状低密度影，密度不均匀的充盈缺损或圆形或卵圆形边界清楚的充盈缺损；(5)肝癌切除术后，虽然肝内未见有肿瘤转移或复发，但门静脉内有占位性病变，首先考虑为肝癌术后复发癌栓形成。
PVTT与门静脉血栓的鉴别。后者多继发于严重肝硬化或近期有脾脏切除和门静脉断流手术史。鉴别诊断要点如下：(1)无肝癌病史，但伴有肝硬化或近期有脾脏切除和门奇静脉断流手术史，影像学显示门静脉充盈缺损，一般考虑为门静脉血栓。(2)确诊肝癌而近期行肝癌切除+脾切除者，或肝癌较小已行根治性切除术，术后发现门静脉栓子形成，一般考虑为门静脉血栓，可给予诊断性口服阿司匹林等溶栓性药物，门静脉血栓可逐渐消退。若不消退或栓塞更为严重则考虑为PVTT，必要时可行穿刺活检明确。(3)若肝癌较大或术前已经诊断为合并PVTT，术后出现门静脉内占位，首先考虑为PVTT，应积极按肝癌复发治疗。(4)PVTT多为从肝内门静脉末梢向肝外蔓延，而门静脉血栓多由肝外门静脉向肝内门静脉分支发展。(5)少数肝癌患者仅表现为门静脉内广泛充盈缺损，而原发灶不明显。
PVTT发生的部位、范围与治疗预后密切相关。目前国际上常用的肝癌分期如TNM分期、BCLC分期、JiS分期等虽然大多认可PVTT的重要性，但是都未进一步细化分层。这不但影响了PVTT患者的分析比较，也影响了肝癌的科学分期。目前，作为肝癌分期的细化，针对PVTT的分型方法有东方肝胆分型（又称Chengsclassification）及日本VP分型，其异同点对比详见表3。东方肝胆分型依据PVTT侵犯门静脉范围分为四型：I型，癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支；Ⅱ型，癌栓侵犯至门静脉左支或右支；Ⅲ型，癌栓侵犯至门静脉主干；Ⅳ型，癌栓侵犯至肠系膜上静脉；另外，微血管癌栓归为I型。相对于日本PVTT的VP分型，东方肝胆分型将微血管癌栓单独列出（为IO）并将临床上难以区分诊断的VP1和VP2合并为I型，将包含多级门静脉的VP4型细分为Ⅲ／Ⅳ型，尤其是突出了肠系膜静脉内癌栓（Ⅳ型），有较好的临床预后评估的相关性，有利于治疗方法的选择。
医院依据上述分型分析了例接受手术治疗的肝癌合并PVTT患者，发现PVTT分型为I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的1、3年生存率有明显差别，分别为52.1%、38.2%、24.7%、18.3%和25.1%、17.7%、3.6%、0%(P0.05)。采用此分型对接受TACE治疗的肝癌合并PVTT患者进行分层，结果I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型患者的中位生存时间分别为19.0、11.0、7.1和4.0个月(P0.05)。将包含东方肝胆分型的肝癌分期与其他肝癌分期标准（包括BCLC分期、TNM分期、CLIP分期和JiS分期等）比较显示，东方肝胆分型能将肝癌合并PVTT患者更好地分层分析。因此，东方肝胆分型可为患者病情评估、治疗方案选择及预后监测提供更有价值的标准，有利于PVTT患者治疗的规范化。
PVTT的治疗
原则上应以肝功能基础为前提，尽可能去除肝癌原发病灶及PVTT或最大限度控制肝癌原发灶及PVTT的生长，以延长生存期。虽然目前国际上认为，索拉非尼为肝癌合并PVTT唯一推荐的治疗方法，但是国内专家大多认为应根据患者具体情况，应用多种方法积极综合治疗。临床应严格把握各种治疗方法的选用适应证，同时注意进行临床对照研究，以获得更多高级别的循证医学证据。
一、手术治疗
1．手术切除：手术切除是肝癌合并PVTT患者的首选并有可能治愈的方法，切除原发灶及癌栓同时还可降低门脉压力。后者在一定程度上可改善患者的肝功能和生活质量。目前文献显示手术治疗效果优于TACE治疗。Liu等报道PVTT患者接受手术与TACE的1、3、5年生存率分别为85%比60%、68%比42%和61%比33%(P0.05)。陈敏山等报道接受手术治疗的PVTTI／Ⅱ型患者术后1、3、5年生存率分别为81.5%、51.2%、37.9%，明显高于TACE组患者(1、3、5年生存率分别仅为41.1%、8.9%、3.6%)，但是PVTTⅢ／Ⅳ型患者两种治疗方法的效果类似。另一项包括例肝癌合并PVTT患者的荟萃分析显示PVTTI／Ⅱ型患者手术疗效优于TACE治疗，PVTTⅢ／Ⅳ型患者生存时间无明显差别。因此，现普遍认为PVTTI／Ⅱ型适于手术治疗并有较好疗效。目前文献报道肝癌合并PVTT的围术期死亡率为0~7.3%，其中PVTTI／Ⅱ型低于3%，PVTTI／Ⅱ型5年总体生存率10%～59%，PVTTⅢ／Ⅳ型为0～26.4%。适应证：(1)PST评分0—2分，Child-Pugh分级为A级，或可根据肝脏储备功能(ICG15)进行评估；(2)原发病灶可切除；(3)PVTT分型为I、Ⅱ；(4)除外肝外转移。
在切除原发病灶的基础上，PVTT的手术方式包括经肝断面门静脉断端取栓术、PVTT及受累门静脉切除后行门静脉重建和门静脉断端取栓并门静脉内膜剥脱术，常用的是肝断面门静脉断端取栓术。目前研究表明三种手术方式的术后生存时间无明显差别；但肿瘤切缘(SM)与术后生存相关，SM要求至少1mm。Kazuhiro将48例PVTT手术患者依据SMlmm分为两组，分析显示SM大于1mm组生存时间明显长于小于1mm组（天比天，P0.05）。3D成像引导下的解剖性肝切除可提高切除率和根治性切除，有利于减少术后并发症及提高手术疗效。医院分析了74例PVTT手术患者（3D组31例，CT组43例）。结果显示3D组手术时间少于CT组（.4±42.6分钟比.4+42.6分钟，P0.05），两年生存率则明显高于CT组（40%比18%，P0.05）。
预防术后复发措施：(1)术后辅助TACE可降低PVTT患者的术后复发率，延长生存时间(I，B)。Peng等报道的PVTT患者根治术后辅助TACE的随机对照研究共入组例PVTT手术患者，其中51例术后行TACE，对照组53例未行TACE。结果显示，TACE组中位生存时间为13个月，明显高于对照组的9个月(P0.05)，1、3、5年生存率亦明显高于对照组(分别为50.9%、33.8%、21.5%比33.3%、17.0%、8.5%,P0.05).Li等将例PVTT手术患者随机分为对照组（37例）、术后TACE组（35例）及术后TACE+经门静脉系统化疗(PVC)组（40例）。结果显示3年无瘤生存率分别为17.8%、23.7%及46.1%(P0.05)，术后TACE组及术后TACE+PVC组明显高于对照组。(2)术后口服索拉非尼可能有助于延缓复发。医院的回顾性研究表明PVTT患者术后口服索拉非尼可提高疗效，其6、12、18、24个月生存率分别为61.0%、38.0%、13.0%、6.0%。(3)术后服用抗病毒药物可降低肝癌术后复发率，可能对PVTT手术患者有益。(4)术后辅助性全身静脉化疗及放疗均未有报道，值得研究。(5)术前TACE预防PVTT术后复发的价值尚存争议，且可能增加手术风险或可能丧失最佳手术时机。
推荐意见1．建议PST0—2分、肝癌原发病灶可切除、肝功能Child-PughA级、PVTTI、Ⅱ型的患者首选手术切除(I，B)；推荐意见2．建议PVTT患者术后行辅助性TACE(I，B)；推荐意见3．建议PVTT患者术后口服索拉非尼以降低复发率(Ⅱa，C)。
2．术前放疗降期后手术治疗：对于肝癌原发灶可以切除、PVTTⅢ型患者是否需要手术治疗目前国内外均有争议。对于此类患者，医院采用术前放疗、降期后手术，可使患者获益。此项前瞻性研究共纳入82例肝癌合并门静脉主干癌栓（PVTTⅢ型）手术患者，其中术前放疗组37例，放疗方法为三维适行放疗(3D-CRT)，对照组45例。结果显示术前放疗组的两年生存率显著高于对照组（45.9%比8.9%，P0.05），两年无瘤生存率亦明显高于对照组（24.3%比0，P0.05）。放疗方法及手术时机：放疗为小剂量短疗程，照射范围包括PVTT及肿瘤原发灶，分割剂量为3—5Gy，共照射6—10次，放疗结束3—4周后行手术切除治疗，手术方法同前。术前放疗后再手术切除可能的优点是：对癌栓及原发灶同时进行照射，可在治疗PVTT的同时控制原发灶进展，不损伤对侧正常肝脏从而有时间代偿增生，部分病例可实现PVTT降期获得根治性切除机会。这样处理不但可以降低复发率，而且不增加手术风险及术后肝功能衰竭风险。但是，对于PVTTI／Ⅱ型的患者是否也应行术前放疗还有待进一步验证。
适应证：(1)PST评分0—2分，Child-Pugh分级为A级；(2)原发灶可切除，(3)PVTTⅢ型。
禁忌证为消化道活动性溃疡、重度食管胃底静脉曲张、肝外转移。
推荐意见：建议PST0—2分、肝癌原发灶可切除、肝功能Child-PughA级、PVTTⅢ型的肝癌合并PVTT患者术前行小剂量放射治疗，3—4周后行手术切除(Ⅱa，C)。
二、非手术治疗
1．TACE:TACE是治疗不可切除性肝癌合并PVTT的常用方法，但是否可用于Ⅲ型PVTT尚有争议，因其可能导致患者肝功能衰竭。目前认为只要肝功能尚可，且肝门区已经存在门静脉侧支循环即可考虑选用TACE治疗。文献报道围术期死亡率小于1.2%，TACE后综合征发生率28.9%~94%。TACE治疗PVTT的效果差异很大，完全缓解率为0%，部分缓解率19.5%~26.3%，稳定率42.5%~62.7%。PVTTI／Ⅱ型患者的平均生存时间10.2个月，而PVTTⅢ／Ⅳ型患者的平均生存时间为5.2个月。
适应证：(1)肝癌原发灶不能切除、PVTTI、Ⅱ、Ⅲ型；(2)PST0—2分，Child-Pugh分级为A级；(3)预估门脉主干周围有侧支循环开放。
注意事项：(1)使用碘油的(TACE)疗效优于局部化疗(TACI)或内科治疗。荟萃分析8项对照研究的结果36显示6个月生存率TACE优于TACI(HR,0.45;95%C/:0.2~0.80;P0.05),6个月及1年生存率均优于内科治疗(HR，0.44；95%C/:0.34~0.57；P0.05)，因此认为PVTT患者肝功能Child-PughA级者推荐使用小颗粒栓塞剂。(2)国内常用栓塞剂为碘油、明胶海绵或弹簧圈。国外文献显示栓塞剂直径越小对PVTT患者效果越好、副反应越小。Chern等应用直径47—um淀粉微球作为栓塞剂的有效率明显高于直径um组（72.2%比12.5%，P0.05），国内尚需进一步临床验证。(3)术中超选能减少正常肝脏损伤及可能提高疗效，使用化疗药物无特别推荐或明确禁忌。
推荐意见1．建议肝癌原发灶不能切除、肝功能为Child-PughA级、PVTTI、Ⅱ型的肝癌患者可行TACE治疗(Ⅱa，B)；推荐意见2．肝功能为Child-PughB级或PVTTⅢ型的肝癌患者慎用TACE治疗(Ⅱb，B)；推荐意见3．PVTTⅣ型的肝癌患者不建议行TACE治疗(Ⅲ，C)。
2．放射治疗
(1)外放射治疗：全肝照射的耐受剂量仅为30—35Gy，无法达到有效的肿瘤照射剂量(35~65Gy)。随着放疗技术的发展，目前可以选用三维适行放疗(3D-CRT)、图像引导放疗(IGRT)、质子束放射治疗(PBT)等方法。这些技术可以对病灶达到有效照射剂量，而对肝功能影响损害较小。按照射范围分为PVTT和肝脏肿瘤同时照射或仅行PVTT照射，两种方法均可采用。目前的研究显示放疗的总有效率27.9%~53.8%，其中完全缓解率0%~16.7%。放疗有效的患者中位生存时间10.7~22个月，而放疗无效患者仅为5—7.2个月。
适应证：(1)肝癌原发灶不能切除，PVTTI、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型；(2)PST0—2分，Child-PughA级或B级。
注意事项：(1)照射总量40—65Gy，分割剂量多在1.8—4.5Gy；(2)若有活动性溃疡、食管一胃底静脉重度曲张或肝外转移则不适合行放射治疗，同时放疗过程中需注意防止乙肝病毒再激活。
目前临床上多采用3D-CRT联合TACE的综合治疗。由于PVTT也接受门静脉管壁的供血，因此TACE治疗可引起癌栓缺血坏死，同时促使G。期细胞转入增殖期，进而提高放射敏感性，两者联合可取得协同抗癌效应。根据逅年的文献报道，有效率为39.6%~80.0%，1年生存率为40.0%~58.8%，优于单一的TACE或放疗。目前的研究认为放疗联合TACE时，何者为先并不影响治疗效果，但先放疗对肝功能的影响小于先TACE者。
推荐意见1．建议肝癌不能切除、肝功能为Child-PughA级或B级、PVTTI、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的肝癌患者可行放射治疗(Ⅱa，B)；推荐意见2．若肝功能为Child-PughA级，PVTT分型为I、Ⅱ、Ⅲ，建议放疗与TACE联合治疗(Ⅱa，B)。
(2)内放射治疗：目前国内外常用的内放射治疗粒子包括碘-(I33)、碘-（I）、钇-90(Y90)、磷-32(P32)等，通过肝动脉注入或直接肝脏肿瘤穿刺植入。经肝动脉放疗性栓塞(Transarterialarterialradio-embolization，TARE)既可栓塞肿瘤血管又可通过定向放疗杀死肿瘤。Marelli等研究采用做为栓塞剂与碘油比较，I组平均生存期明显长于碘油组（天比天，P0.05），但尚需大样本应用验证。且因其释放较多的r射线，可导致全身骨髓抑制及肾毒性，应用时要注意防治其不良反应。Y90为纯发射B射线的同位素，半衰期为64.2小时，10天内即可发挥全部疗效，副反应较小。研究显示其治疗效果优于TACE且对PVTT患者更安全，有效率达28%—50%，中位生存时间达3.2~10.4个月54]。Lewandowski等回顾性分析86例肝癌合并PVTT患者，平分两组分别接受了TARE与TA-CE。TARE的有效率和总体生存期分别为61%和35.7个月，明显高于TACE组的37%和15.7个月(P0.05)。Salem等。56的研究显示肝癌合并PVTT患者TARE的有效率和总体生存期分别为49%和20.5个月，高于TACE组的36%和17.4个月(P0.05)。Gramenzi等将TARE与索拉非尼疗效对比，总体生存时间无明显差别（13.1个月比11个月，P0.05）。但是目前尚无内放射治疗的剂量标准。
推荐意见：建议肝癌原发灶不能切除、肝功能为Child-PughA级、PVTTI、Ⅱ、Ⅲ型肝癌患者行TARE治疗(Ⅱa，B)，可联合应用TACE。
3．索拉非尼治疗：索拉非尼是一种口服的多靶点的多激酶抑制剂。多项随机双盲、平行对照试验表明，索拉非尼可延缓HCC进展，明显延长晚期肝癌患者生存期。已经被我国国家食品药品监督管理总局(CFDA)列为晚期HCC患者治疗的基本药物。索拉非尼联合其他治疗如TACE，放疗及手术可能取得更好的疗效，但需更为严格的临床试验进一步验证。Pan等报道例接受TACE联合索拉非尼治疗的PVTT患者。分析显示疾病无进展时间长达平均7个月，总生存时间平均达13个月，且不增加不良反应发生率。Zhu等60报道91例PVTT患者分为两组，其中TACE联合索拉非尼组46例，TACE组45例。分析显示PVTTI型及Ⅱ型患者可以从联合治疗获益，总生存时间分别达15个月及13个月，明显高于单纯TACE组的10个月(P0.05)及6个月(P0.05)，但是PVTTⅢ型的患者两组生存时间相近。
推荐意见：口服索拉非尼可作为PVTT患者的基本药物(I，A)，并可与其他治疗方法如手术、TACE等联用(Ⅱa，B)。
4．系统化疗：肝癌的全身系统化疗因为缺乏有效的药物多年来停滞不前。随着新的药物及剂型的不断研发，部分药物或化疗方案已经在临床推广应用。其适应证为合并肝外转移、复发性PVTT、其他治疗方法无效或肝功能为Child-PughB级的肝癌患者。EACH研究结果显示，含奥沙利铂的化疗方案对晚期肝癌（含PVTT患者）可获得较好的客观疗效，且安全性较好，目前国内正在推广应用
推荐意见：全身化疗适用于不能行手术、TACE、TARE、放疗等或合并肝外转移的，肝功能Child-PughA级或B级的肝癌合并PVTT患者(Ⅱa，A)。
5．局部治疗：PVTT的局部治疗包括局部消融治疗、门静脉支架等方法。目前临床已报道的局部消融治疗方法包括无水酒精注射、射频消融(PRFA)、激光消融(LA)、高能聚焦超声(HIFU)等。局部消融治疗可以快速减少肿瘤负荷并实现门脉血流再通，但是有损伤门静脉壁及胆管、短期内PVTT复发率高等缺点，因此需谨慎使用并建议与其他治疗方式联用。Zheng等道例接受PRFA联合TACE治疗的PVTT患者，结果显示平均中位生存期长达29.5个月，1、3、5年生存率分别为63%、40%、23%。医院报道例PVTT患者经激光消融及其他综合治疗后的1、2及3年生存率分别达55.56%、33.58%和22.38%。门静脉支架置入术可使PVTT患者的门静脉血流再通而增加肝脏门静脉供血，但不减少肿瘤负荷。因此，门静脉支架植入术的作用是在改善PVTT患者肝功能及降低门静脉压力的同时为其他治疗如放疗、TACE等争取机会。Vibert等道54例接受门静脉支架联合TACE治疗的PVTT患者，1年的支架通畅率为75%，患者1、2年总体生存率分别为47%、36%。目前局部治疗还在研究或小规模临床验证阶段，尚需临床大样本验证其有效性及安全性。
MDT的工作模式
MDT自上世纪90年代始于美国，目前已成为疾病诊治的趋势，而肝癌合并PVTT患者的治疗更适合于MDT。多学科协同诊疗有利于最大限度地发挥多学科的专业优势，可使患者最大化获益。医院在对肝癌合并PVTT的MDT经验基础上，收集了现有PVTT诊断治疗的临床研究文献，依据现有循证医学临床资料，提出了肝癌合并PVTT患者的规范化治疗路径图（图1）。如图所示，首先评估PVTT患者肝功能状态，Child-PughA级患者可针对肿瘤是否可切除、PVTT类型及有无转移等选择相应的综合治疗。肝癌原发灶可切除的PVTTI／Ⅱ型患者首选手术治疗，PVTTⅢ型患者首选术前放疗+手术切除治疗。若肝癌原发灶不能切除，PVTTI、Ⅱ、Ⅲ型患者首选放疗+TACE治疗，若PVTT为Ⅳ型则仅能行放射治疗。肝功能Chilid-PughB级患者首先行保肝治疗。若好转为Child-PughA级则可行相应治疗，若仍为Child-PughB级则仅能行放射治疗。肝功能Child-PughC级PVTT患者仅行支持治疗。若出现远处转移，Chlid-PughA级和B级PVTT患者则仅能行系统化疗。另外，口服索拉非尼适用于所有Child-PughA级和B级的PVTT患者。
展望PVTT是肝癌浸润转移的主要特征，是提高肝癌整体疗效的主要瓶颈。虽然东西方及国内多家肝癌中心对PVTT诊治持不同认识和看法，但还是做了大量有益的探索性工作，推动了PVTT诊治的进展。目前国内外还没有肝癌合并PVTT诊治的专家共识或指南。本“肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治一医院专家共识”的推出，可能有助于PVTT的规范诊治，有助于了解各种诊治方法的局限，有助于指导临床研究的方向。本领域尚有很多问题有待阐明和验证：例如目前PVTT主要以PVTT分型(type)为基础，临床仍缺乏肝癌合并PVTT科学、统一的分期(stage)标准，今后应根据原发肿瘤进展程度、肝功能Child评分结合PVTT分型等多个指标，对肝癌合并PVTT进行更细致的分期、分层分析。在此基础上，通过大规模RCT研究来开发、验证更多有效的诊治方法，尤其是找到如何预防和降低术后复发风险的措施。同时，还需深入研究多学科(MDT)诊治的科学路径、机制、流程及其可操作性方案。研究PVTT发生发展在内的相关分子机制可为治疗提供更多靶点。微血管侵犯作为PVTT的早期预警指标对于预测预后、指导治疗具有重要意义。因此，寻找微血管侵犯的临床或生物学标志物可能成为下一阶段新的研究方向。总之，不论临床和基础，有关PVTT诊治的相关问题仍需要进一步研究，在临床实践和科学实验中依据新的循证医学证据进行总结。
参考文献（略）
（收稿日期：-07-29）
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