内容：晚期肝癌的多学科综合治疗
主持人：卢实春
汇报人：梁雨荣
讨论科室及专家：
介入放射科：段峰肝癌合并门静脉癌栓/胆管癌栓的介入治疗
放射治疗科：曲宝林肝癌合并门静脉癌栓/胆管癌栓的放射治疗
超声诊断科：罗渝昆肝癌合并门静脉癌栓/胆管癌栓的超声介入治疗
医院：黎功肝癌合并门静脉癌栓/胆管癌栓的单中心经验及进展
肝胆外科：蔡守旺肝癌合并门静脉癌栓/胆管癌栓的外科手术治疗
病情摘要患者尤XX，51岁，男性，主因食欲减退一月余，皮肤巩膜黄染半月余于-08-06入我院肝胆外科治疗。病史：患者于-7-4无明显诱因出现食欲减退伴恶心、乏力，无腹痛、腹胀，无腹泻，无咳嗽咳痰及胸部不适等症状，就诊于当地诊所，给予中药治疗，口服中药约10天，食欲减退症状未好转。-7-20患者出现皮肤巩膜黄染伴皮肤瘙痒，小便浓茶色，大便发白，就诊于当地诊所，给予利胆中药治疗，未好转。-7-28就诊于解放军第医院。腹部MRI检查提示：肝内胆管扩张，肝左叶占位，考虑胆管细胞癌可能，门静脉矢状部及左支瘤栓形成；腹部超声检查提示：肝内多发不均质回声占位；胆总管内实性回声；肝内外胆管扩张；肝实质弥漫性损害；门静脉栓塞。血常规检查提示无明显异常；生化检查提示：总胆红素umol/l,直接胆红素.0umol/l，ALT74U/L,AST70U/L，行保肝、利胆等治疗，症状未好转。患者为进一步治疗，就诊于我院，门诊以“肝脏肿瘤，梗阻性黄疸”收住入院。患者入院时精神状态可，体力正常，食欲下降，睡眠可，体重减轻约5kg，大便如陶土样，小便颜色深黄，尿量正常。既往史：20年前查体发现患有乙型病毒性肝炎，入院前规律服用恩替卡韦。余无特殊。查体：生命体征平稳，心肺无异常。全身皮肤巩膜黄染明显，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型和蠕动波，腹部柔软，上腹无明显压痛、无反跳痛，腹部无包块。右上腹叩击痛，肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，肝浊音界存在，无移动性浊音。肠鸣音正常，3次/分，未及气过水音及血管杂音。
血生化检验：
血常规：HB:g/L、WBC:6.^9/LN:0.、血小板计数：^9/L；
生化：ALT:31.2U/L、AST:53.7U/L、总蛋白：54.7、血清白蛋白：35.8、TB:umol/L、DB:umol/L；
肿瘤标记物：AFP:ug/lCA19-9:.90u/ml，余阴性；
血清八项：乙型肝炎病毒E抗体+
乙型肝炎病毒核心抗体+
乙型肝炎病毒表面抗原+
余常规化验检查（-）。
影像学检查：
-7-28腹部MRI（医院）检查提示：
1.肝内胆管扩张，肝左叶占位，考虑胆管细胞癌可能，门静脉矢状部及左支瘤栓形成；
2.腹部超声检查提示肝内多发不均质回声占位；胆总管内实性回声；肝内外胆管扩张；肝实质弥漫性损害；
3.门静脉栓塞。
入院诊断：1.梗阻性黄疸（胆管癌栓）；2.肝脏占位，原发性肝细胞癌；3.乙型病毒性肝炎；4.脾大。
入院后治疗：
-08-07患者生化检查提示：TB:umol/L、DB:umol/L；故考虑行PDBD减黄治疗，并给予保肝、补液、营养支持等治疗。
-08-08结合患者临床表现及影像学检查结果，考虑患者直接行手术切除机会较小，故请介入超声科、放射治疗科等相关科室会诊，以确定下一步手术方案。
会诊科室及专家：肝胆外科：卢实春、顾万清、梁雨荣等；放射治疗科：曲宝林；超声诊断科：罗渝昆等。
综合建议：先行PTBD减黄治疗，再行TACE治疗，进一步行放射治疗。
待放疗一个月后，根据检查结果决定是否行手术治疗。
-08-08超声引导下肝内右前支胆管置管引流。
-09-02患者开始接受放射治疗。期间出现低热发烧等不适，均经对症处理后好转。
-10-11行腹部增强CT检查提示：门静脉癌栓及胆管癌栓较前减小，放射治疗效果明显。-10-14因患者已做完第一个疗程的放射治疗，考虑患者可办出院回家休养，1月后复查，进一步确定治疗方案。
出院时情况：患者一般状况良好，睡眠正常，饮食基本正常，大小便基本正常，化验检查在正常范围内，活动及精神状态正常，PTBD引流管在位，引流通常，未述明显不适。
-12-07肿瘤标志物检查（我院）：癌胚抗原测定4.33ug/l、甲胎蛋白测定ug/l、CA.66u/ml、CA19-.73u/ml。
-12-18再次入我院介入放射科进一步治疗。
-12-29PET-CT检查提示：
1.全身骨骼弥漫性代谢增高；
2.肝胆管置管后，胆管走形区代谢增高，不除外炎性改变；
3.原肝左叶、肝门区及门脉主干高代谢灶基本消除。
-12-23肝脏超声造影提示：S4段病灶介入后大部坏死表现。
-12-31ECT全身骨扫描提示：未见明确骨转移征象。
结合临床表现及上述影像学诊断结果：
因患者甲胎蛋白水平较高，拟行肝动脉化疗栓塞术加腹腔动脉灌注化疗术。
-12-31行肝动脉化疗栓塞术加腹腔动脉灌注化疗术。
-01-04出院
-03-08复查MRI显示肝内出现多发结节,考虑肝内癌结节。
讨论目的
1.晚期肝癌多学科综合治疗的价值
2.肝癌合并门静脉癌栓/胆管癌栓的介入治疗
3．肝癌患者后续的治疗
外科临床部肝胆科供稿。
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